Пульпит
Название «пульпит» происходит от латинского слова «пульпа», которое означает мягкую соединительную ткань – сосудисто-нервный пучок, расположенный внутри каждого зуба. Под термином пульпит понимается воспаление пульпы или зубного нерва. Заболевание очень сложно перепутать с чем-то другим. Его исключительная особенность – острая боль, которая усиливается в ночное время и прогрессирует при температурных раздражителях. Как правило, заглушить болезненность сложно даже обезболивающими средствами.
Согласно данным одного из многочисленных исследований1, пульпит чаще всего встречается у молодых людей в возрасте 30-40 лет. В 90% случаев присутствуют кариозные полости. А сам зуб, у которого воспалился нерв, ранее был неоднократно пролечен.
Поражение зубного нерва происходит после разрушения окружающих тканей – эмали и дентина. Именно поэтому пульпит – это поздняя стадия кариеса. Он является опасным стоматологическим заболеванием и может привести к развитию периодонтита, появлению кист или гранулем.
Симптомы пульпита
Обнаружить пульпит довольно просто. Во-первых, присутствует боль. Она может быть ярко выраженной, монотонной или пульсирующей – у каждого человека разный болевой порог, поэтому и ощущения могут быть различными. Болезненность также возникает при надавливании на зуб или попадании горячей/холодной пищи. Степень выраженности боли зависит от вида пульпита: при острой форме она сильная, при хронической – незначительная. Во-вторых, имеется кариес на зубе. Именно через разрушенные эмаль и дентин бактерии проникают в более глубокие, внутренние слои зуба.
Впрочем, пульпит может развиваться и обособленно от кариозного процесса: например, кариес был вылечен, пломба или коронка установлена. Но с нарушениями – неплотное прилегание или слишком большие размеры. В таких ситуациях внутри зуба могут развиться повторные процессы – бактериям ничего не остается, как поражать именно пульпу, то есть нерв ранее вылеченного зуба.
Как определить пульпит: специфические симптомы заболевания
- пульсирующая боль – возникает ощущение, что зуб распирает изнутри. Она может быть самопроизвольной или усиливаться при чистке зубов, попадании еды, особенно горячей или чрезмерно холодной,
- боль может распространяться не только на сам зуб, но и отдавать в ухо, шею, гортань или виски. Часто достигает своего пика в ночное время – так, если вы выпьете горячего чаю перед сном, бессонная ночь вам обеспечена,
- острая реакция на холодное-горячее, кислое-соленое,
- наличие кариозной полости: сильная деформация коронки и открытая полость большого размера и темного цвета внутри самого зуба,
- потемнение под ранее установленной пломбой.
Классификация и причины развития пульпита
Согласно МКБ-102 сегодня принято выделять больше 20 различных форм пульпита. Несмотря на то, что такая классификация официально принята в нашей стране и используется при заполнении отчетных документов (в основном в муниципальных клиниках), практикующие врачи используют совершенно иную систему. Объясняется это тем, что классификация МКБ очень сложная и рассматривает лишь некоторые аспекты протекания болезни.
Ниже представлена универсальная классификация – понятная как для стоматолога, так и для пациента. В ней принято выделять всего 4 формы пульпита: инфекционный и не инфекционный, а также травматический и медикаментозный. В свою очередь виды острого и хронического пульпита принято выделять в отдельную классификацию, которая была разработана еще в 1968 году3.
В 90% случаев пульпит развивается как следствие кариеса и только в 10% – в результате травмирования зуба. Поэтому в группе риска в первую очередь те пациенты, у кого ранее был неоднократно пролечен кариес и установлены пломбы, особенно большие и близко расположенные к нерву.
Имеет воспалительный характер. Вызван атакой различной патогенной микрофлоры, в основном это бактерии (стафилококки, стрептококки). Классический путь заражения пульпы – распространение кариозного процесса. Пульпит также может быть повторным – в таких ситуациях он развивается по причине нарушения герметичности пломбы, под которую через сколы и трещины проникают бактерии.
Воспаление может проявиться также после неудачного или неправильного лечения. К примеру, врач может плохо провести антисептическую обработку каналов и внутри останутся бактерии, оставить внутри корня зуба кусочек воспаленного нерва или даже инструмента.
В данной категории принято выделять еще два подтипа: это ретроградный пульпит (бактерии проникают через верхушку зубного корня, например, при остеомиелите челюсти, пародонтите) и гематогенный, т.е. через кровь, но опять же через верхушку корневой системы.
Такой пульпит также принято называть конкрементозным. Он имеет вполне конкретную причину: нарушение обменных процессов внутри зубного нерва. Вызывается это появлением различных новообразований, которые формируются в каналах и сдавливают сосудистый пучок. Это приводит к его отечности и последующему некрозу. Впрочем, ряд стоматологов к данной категории также относят все остальные виды пульпита, кроме инфекционного (травматический и химический).
Название отражает причину развития патологии зубного нерва. Причем ситуация может развиваться двумя путями. Первый вариант: бактерии атакуют пульпу при травмировании зуба – например, при повреждении корня или наличии глубокой трещины в коронковой части. В отличие от кариозного поражения, процесс инфицирования пульпы в данной ситуации происходит в разы быстрее, поскольку при травме повреждаются твердые ткани, открывая незащищенную пульпу для внешних воздействий.
Второй вариант: пульпит развивается при ударе или вывихе зуба. Нерв находится в изолированном пространстве, но при этом происходит его некроз (омертвление) из-за травмирования. Встречаются ситуации, когда травматический пульпит развивается в результате непрофессиональных действий врача – например, при лечении или сложном удалении соседнего зуба.
Такой пульпит является следствием медикаментозного воздействия или ожога пульпы при лечении глубокого кариеса – например, при перегреве зуба из-за длительного высверливания тканей бором. Возникает по нескольким причинам: при использовании сильнодействующих препаратов при лечении кариеса или периодонтита, а также при неправильной технике установки пломб – к примеру, без использования изолирующих прокладок.
Острый пульпит практически всегда возникает внезапно для пациента. Среди его основных симптомов – именно острая и очень сильная боль. На начальных стадиях она появляется периодически, по мере развития заболевания интервалы сокращаются. Острота усиливается при переходе на следующую стадию – нагноение пульпы (гнойный пульпит, до этого был серозный). Боль при этом усиливается, а промежутки между приступами сокращаются.
Острый пульпит может быть очаговым, когда поражается только часть зубного нерва, или диффузным, т.е. общим – воспаление охватывает всю пульпу.
Хронический пульпит выражен не так ярко, как острый. В течение продолжительного периода времени острой боли нет, при этом пораженный нерв разрушается и отмирает, а на его месте формируется соединительная ткань, как правило, со множеством гнойных очагов.
Хронический пульпит принято делить еще на три формы, исходя из процессов, которые происходят внутри зубного нерва. Это фиброзный пульпит, когда ткани пульпы преобразуются в соединительную фиброзную ткань; гангренозный, при котором происходит некроз (омертвление или гангрена пульпы); а также гипертрофический – при такой форме происходит разрастание клеток сосудистого пучка и даже их прорастание в область зубной коронки. Также принято выделять еще одну форму – это обострение хронического пульпита.
Диагностика пульпита
На этапе диагностики очень важно поставить правильный диагноз и отличить пульпит от других заболеваний. Нередки ситуации, когда зубной нерв удаляется, хотя его еще можно было сохранить как минимум на несколько лет.
В муниципальных стоматологиях очень часто ставится неверный диагноз. К примеру, пациент приходит с незначительной болезненностью зуба, делается снимок и лечится пульпит – в большинстве ситуаций нерв сразу удаляется, тогда как по факту речь идет о глубоком кариесе. И это зачастую даже не ошибка врача, а использование устаревшего рентген-оборудования.
Но алогичные ситуации встречаются и в частных клиниках. В погоне за прибылью проводятся более сложные процедуры. К примеру, лечение пульпита пациенту обходится в 2-3 раза дороже, чем лечение глубокого кариеса. Поэтому очень важно тщательно подходить к выбору врача и самой стоматологии.
Для постановки правильного диагноза и диагностики пульпита в обязательном порядке используются визуальный осмотр и рентген. А вот электронная диагностика проводится только в тех клиниках, где есть для этого специальное оборудование.
- визуальный и инструментальный осмотр с помощью зеркала и зонда,
- рентген или ортопантомограмма: важно то, что диагностировать пульпит при помощи рентгена очень сложно – на снимке не будет никаких контрастных изменений именно воспаленного нерва. В ряде ситуаций он будет лишь иметь более светлый оттенок. Но есть косвенные признаки: наличие близко расположенного кариозного процесса (выглядит как темное пятно), пломбы, которая буквально находит на зубной нерв,
- обследование с помощью микроскопа: проводится после вскрытия каналов и удаления старой пломбы – при помощи сильного увеличения врач может рассмотреть структурные изменения воспаленной пульпы,
- термометрия: воздействие на зубной нерв теплом и холодом – если пульпа жизнеспособна, то болезненность усилится,
- электростимуляция пульпы: воздействие на нерв электрических токов разной силы. Таким образом проверяется реакция пульпы на раздражители.
Электронная диагностика пульпита – очень информативный метод, при котором проводится проверка жизнеспособности нерва на разных уровнях силы тока. При воздействии до 30 мкА – кариес или глубокий кариес; выше 30 мкА – пульпит; выше 100 мкА – омертвление нерва.
Отличия пульпита от других заболеваний
От обычного кариеса (в т.ч. глубокого) пульпит отличается наличием более ярко выраженной болезненности, которая не проходит при устранении раздражителя. При кариесе в таких случаях боль утихает моментально, при пульпите требуется около 10-15 минут, прежде чем зуб перестанет болеть.
От периодонтита (воспаления связочного аппарата) пульпит отличается болезненностью при надавливании и постукивании – зуб остро реагирует. При периодонтите такая боль отсутствует.
Из-за острой и опоясывающей боли довольно часто пульпит путают с невралгией лицевого нерва. Но в отличие от данной патологии, воспаление зубного нерва сопровождается болью, которая усиливается ночью. Тогда как при невралгии ближе к вечеру болезненность сокращается.
К какому врачу обращаться
Лечением пульпита занимается стоматолог-терапевт. Лучше, если у него будет профильная специализация – эндодонт или эндодонтист. Такой врач занимается именно эндодонтическим лечением, то есть прочищением зубных каналов. В случае, если в результате пульпита сильно разрушена верхушка зуба и требуется установка коронки, потребуется помощь ортопеда – врача, который занимается изготовлением зубных протезов.
Осложнения: что будет, если пульпит не лечить
Среди основных последствий пульпита – развитие периодонтита, а также образование гранулем и кист. Осложнения означают, что воспалительный процесс «вышел» за пределы зубного корня. В таких ситуациях уже крайне сложно сохранить зуб – в большинстве ситуаций его приходится удалять.
Руслан ВербовскийУ меня на нижних двух жевательных зубах еще со школьных времен стоит по большой пломбе – вот уже лет 15 как отлично держатся. Но последние четыре года мы стали с врачом их менять, потому что кариес был и пломбы проседали из-за своих размеров. Естественно, что собственные живые ткани зубы постепенно стачивались, и вот последний раз сделали снимок – уже вообще нет границы с нервом, пломба прям вплотную лежит. А зуб сам стал реагировать на горячее и холодное, так что процесс, к сожалению, пошел. Готовлюсь к удалению нерва и последующему протезированию.
Методы лечения пульпита
Методика подбирается соответственно стадии развития пульпита. Если есть воспаление нерва зуба, лечение должно быть начато незамедлительно. При слабом и незначительном поражении проводится медикаментозная терапия, позволяющая сохранить и восстановить зубной нерв. В противном случае пульпа удаляется, а образовавшаяся полость заполняется пломбирующими материалами. Если при этом слишком сильно разрушается коронковая часть зуба, потребуется прибегнуть к процессу протезирования зубов – установить вкладки или коронки.
Можно ли использовать зуб без нерва в качестве опоры под протез?
Зуб с удаленным нервом в качестве опоры в большинстве ситуаций использовать можно. Но все зависит от количества сохраненных тканей. Обязательно потребуется его укрепление – при помощи культевых вкладок или хотя бы штифтов. Также следует понимать, что зуб без нерва не живой и менее устойчивый к нагрузкам, поэтому риск его быстрого выхода из строя под протезом заметно повышается.
Профилактика пульпита
Профилактика – это очень важное направление. Заболевания вполне можно избежать. Для этого необходимо поддерживать нормальную микрофлору полости рта: своевременно лечить кариес, удалять зубной налет и камень, регулярно чистить зубы. При наличии больших пломб и проведенном некоторое время назад лечении глубокого кариеса нужно обязательно следить за состоянием зубов: оценивать собственные ощущения (есть ли реакция на температурные раздражители, нет ли темных пятен), периодически делать снимки для оценки расположения пломбировочного материала относительного зубного нерва. Регулярные профилактические осмотры у стоматолога помогут избежать серьезных последствий.
1 Бондаренко Т.Н., Мелехов С.В. Комплексно-формализованная оценка стоматологического статуса пациентов с диагнозом пульпит в контексте применяемых методов лечения, 2009.
2 Международная классификация болезней 10-ого пересмотра, разработанная ВОЗ.
3 Классификация, предложенная Платоновым Е.Е. в 1968 году.